Introductie

De CODE-studie, uitgevoerd door ons onderzoeksteam tussen februari 2022 en februari 2023 op 10 afdelingen van het Universitair Ziekenhuis Gent, suggereert voor het eerst met een hoge waarschijnlijk dat doelgerichte zorg, geoperationaliseerd via schriftelijke beslissingen om gehospitaliseerde patiënten niet te intuberen en niet te proberen te reanimeren (DNI-DNACPR), kan worden verbeterd door artsen te coachen in zelfreflectief en motiverend leiderschap met betrekking tot ethische besluitvorming in teams [1,2] zonder de mortaliteit van deze patiënten na één jaar te verhogen. Zestig artsen, 207 verpleegkundigen en 6614 patiënten werden geïncludeerd in deze studie. Vijftig artsen namen deel aan de coachinginterventie voor een gemiddeld van 4,36 ± 2,55 sessies. De kwalitatieve en kwantitatieve analyse van deze studie toonde verder de noodzaak aan om hele teams te coachen in plaats van alleen artsen bij toekomstige interventies [2,3].

Doel  

Nagaan indien het coachen van artsen en verpleegkundigen met betrekking tot ethische besluitvorming in teams 1) de incidentie van doelgerichte zorg operationeel gemaakt door schriftelijke DNI-DNACPR-beslissingen bij volwassen patiënten tijdens hun eerste ziekenhuisopname en 2) de perceptie van de kwaliteit van het ethische klimaat door clinici vergroot. Dit laatste zal worden gemeten dankzij de ethische besluitvormingsklimaatvragenlijst (EDMCQ), die internationaal is ontworpen en gevalideerd is geweest door ons onderzoeksteam [4,5]

Methodologie

In analogie met de CODE-studie zal een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie worden uitgevoerd op de medische Intensieve Zorg en 9 verwijzende afdelingen inwendige ziekten van het Universitair Ziekenhuis Gent tussen april 2025 en april 2026. Artsen en verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor gehospitaliseerde patiënten zullen de EDMCQ invullen voor en na de studieperiode en zullen anoniem patiënten identificeren die potentieel te vergaande behandeling krijgen via een elektronisch alarm gedurende de hele studieperiode. Patiënten die potentieel te vergaande  behandeling krijgen, zullen op dezelfde manier worden gedefinieerd als in onze voorgaande studies [2,5]. Deze patiënten zullen worden gebruikt tijdens de individuele coachingsessies bij artsen- en teamsessies. Bij afwezigheid van dergelijke patiënten zal de focus verschuiven naar alle kritische aspecten van ethische besluitvorming die relevant zijn voor clinici. Alle afdelingen zullen willekeurig worden toegewezen aan een coaching van 4 maanden. Minstens één maand coaching zal worden vergeleken met minder dan één maand coaching en standaard zorg. Het eerste primaire eindpunt zal de incidentie zijn van schriftelijke DNI-DNACPR-beslissingen bij volwassen patiënten die voor het eerst in het ziekenhuis worden opgenomen. Het tweede primaire eindpunt zal de EDMCQ zijn voor en na de studieperiode. Het eerste primaire eindpunt zal worden beoordeeld door middel van logistic mixed-effectmodellen met willekeurige intercept om rekening te houden met de variabiliteit tussen afdelingen, waarbij wordt uitgegaan van een constant risico voor en na de interventie en een lineair veranderend risico (0 tot 1) tijdens de interventie, waarbij aldus ten minste één maand coaching als effect wordt meegenomen [1,2]. De verandering in EDMCQ-score zal worden geanalyseerd op basis van lineaire mixed-effectmodellen met een interventie-indicator en een willekeurige intercept om rekening te houden met de variabiliteit tussen afdelingen. De poweranalyse van de CODE II-studie moet nog worden uitgevoerd, maar het aantal inclusies van de CODE-studie geeft al aan dat we voldoende clinici en patiënten zullen kunnen includeren om een ​​verandering in primaire en secundaire eindpunten te detecteren.

Conclusie

De CODE II-studie is de eerste clustergerandomiseerde en gecontroleerde studie die de impact van het coachen van artsen en verpleegkundigen op het gebied van ethische besluitvorming in teams op 1) doelgerichte zorg bij gehospitaliseerde patiënten en 2) de kwaliteit van het ethische klimaat zal beoordelen.

References

1) Benoit DD, Vanheule S, Manesse F et al; CODE study group. Coaching doctors to improve ethical decision-making in adult hospitalised patients potentially receiving excessive treatment: Study protocol for a stepped wedge cluster randomised controlled trial. PLoS One. 2023 Mar 21;18(3):e0281447.

2) Benoit DD, De Pauw A, Jacobs C et al. Coaching doctors to improve ethical decision-making in patients potentially receiving excessive treatment. The CODE stepped-wedge cluster randomized controlled trial. Intensive Care Med 2024 (in press).

3) Piers R, Dillen L, Goethals K et al. Coaching doctors to improve ethical decision-making in patients potentially receiving excessive treatment. Adoption, implementation and maintenance of the CODE study intervention by doctors and nurses. (in review).

4) Van den Bulcke B, Piers R, Jensen HI et al. Ethical decision-making climate in the ICU: theoretical framework and validation of a self-assessment tool. BMJ Qual Saf. 2018 Oct;27(10):781-789.

5) Benoit DD, Jensen HI, Malmgren J et al; DISPROPRICUS study group of the Ethics Section of the European Society of Intensive Care Medicine. Outcome in patients perceived as receiving excessive care across different ethical climates: a prospective study in 68 intensive care units in Europe and the USA. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1039-1049.