Achtergrond: De hiv-epidemie in de Verenigde Staten (VS) concentreert zich voornamelijk in zogenaamde 'key populations', waaronder mannen die seks hebben met mannen (MSM) en mensen die drugs injecteren (PWID). Daarnaast hebben andere groepen, zoals mensen met een lage sociaaleconomische status en mensen die tot bepaalde etnische minderheden behoren, een hogere prevalentie van hiv. Wereldwijd worden mensen die seks ruilen voor geld of drugs erkend als een andere key population met een hoge hiv-prevalentie, maar er zijn beperkte recente gegevens uit grondige studies in de Verenigde Staten over de hiv-prevalentie onder mensen die seks ruilen. Een hoge prevalentie onder bepaalde groepen kan een combinatie zijn van individueel risicogedrag zoals seks zonder condoom, drugsgebruik en onveilige injectiepraktijken, en structurele factoren zoals armoede, geweld en residentiële segregatie die indirect van invloed kunnen zijn op het hiv-risico. Dit proefschrift onderzoekt of, onder populaties waarvan bekend is dat ze een hoog risico lopen op hiv, de prevalentie hoger is onder degenen die tot meer dan één key population of kwetsbare groep behoren en voor wie meerdere risicofactoren elkaar kruisen. Verder onderzoekt het sociodemografische factoren en seksueel en drugsgebruiksrisicogedrag in deze populaties en hoe deze relevant kunnen zijn voor het oplopen en overdragen van hiv. Methoden. Gegevens: Ik werkte met het Amerikaanse National HIV Behavioral Surveillance System (NHBS), een surveillancesysteem dat gegevens verzamelt van drie populaties met een hoog risico op hiv in jaarlijkse roterende cycli: mannen die seks hebben met mannen (MSM), mensen die drugs injecteren en heteroseksuelen met een verhoogd risico op hiv (respectievelijk aangeduid als 'IDU' en 'HET'). We rekruteerden deelnemers voor alle drie de cycli in ongeveer 20 grote Amerikaanse steden volgens een jaarlijks roterend schema. Voor de IDU- en HET-cycli gebruiken we respondent-driven sampling (RDS), een bemonsteringsmethode die speciaal is ontworpen om verborgen populaties te bereiken en een willekeurige steekproef te benaderen en waarbij deelnemers elkaar rekruteren met behulp van kortingsbonnen. In 2016 leidde ik een pilot-gegevensverzameling die specifiek gericht was op vrouwen in vijf steden die seks uitwisselen, ook met behulp van RDS. Tijdens de MSM-cyclus hebben we deelnemers gerekruteerd via locatiegebaseerde steekproeven, wat willekeurige steekproeven van locaties in een stad, tijdslots binnen locaties en individuele mannen die de locatie bezoeken mogelijk maakt. In alle cycli doen deelnemers mee aan een door een interviewer afgenomen enquête waarin wordt gevraagd naar demografische kenmerken, seksueel en drugsgebruiksrisicogedrag en toegang tot diensten zoals frequentie van hiv-testen en gebruik van gezondheidszorg en preventieve diensten. Deelnemers krijgen ook een snelle hiv-test aangeboden en ontvangen een incentive voor het deelnemen aan de enquête en de hiv-test. Analyse: Voor Papers 1 en 2 heb ik gekeken naar vrouwen die drugs injecteren en MSM om te onderzoeken of mensen die seks uitwisselen meer kans hebben om hiv-geïnfecteerd te zijn, inclusief hiv-positief zijn maar zich niet bewust zijn van hun positieve status (hiv-positief - onbewust), vergeleken met degenen die geen seks uitwisselen en tot dezelfde populaties behoren. Paper 3 schat de hiv-prevalentie onder vrouwen die seks uitwisselen en vergelijkt deze met de prevalentie onder vrouwen met een lage sociaaleconomische status die geen seks uitwisselen vanuit dezelfde steden drie jaar eerder. In deze papers wordt ruilseks gedefinieerd als orale, vaginale of anale seks met een mannelijke partner in de afgelopen 12 maanden. In Paper 4 heb ik een subset van de IDU-enquêtegegevens gebruikt om te onderzoeken of MSM die drugs injecteren (MSM-IDU) meer kans hebben om HIV-geïnfecteerd te zijn als ze methamfetamine als hun primaire drug opgeven in vergelijking met andere drugs. Voor bivariabele en multivariabele analyses in Papers 1, 2 en 4 heb ik generalised estimating equations (GEE) gebruikt, in PROC GENMOD in SAS v. 9.2 of 9.3. De GEE-methode maakt analyses van geclusterde data mogelijk waarbij observaties in een cluster meer op elkaar lijken dan op andere observaties. Voor Paper 3 hebben we RDSAT gebruikt om de prevalentie van HIV en risicogedrag onder vrouwen die seks uitwisselen te schatten. Resultaten: In Paper 1 was 10% van de vrouwen die drugs injecteerden en seks uitwisselden HIV-geïnfecteerd. Er was geen statistisch significant verschil in HIV-prevalentie tussen degenen die seks uitwisselden en degenen die dat niet deden (10,0% versus 7,4%, P = 0,33). Degenen die seks uitwisselden, waren echter waarschijnlijker HIV-positief maar niet op de hoogte van hun positieve status (HIV-positief - niet op de hoogte) vergeleken met degenen die geen seks uitwisselden: 5,0% versus 2,6% (P = 0,01). Dit verschil bleef significant in multivariabele analyse met een aangepaste prevalentieratio (aPR) van 1,97 (95% BI 1,31-2,97). In Paper 2 was de HIV-prevalentie onder MSM die seks uitwisselden hoger dan onder MSM die dat niet deden (29,1% versus 17,7%, P < 0,001). Dit verschil werd echter niet-significant in multivariabele analyse. MSM die seks uitwisselden, waren ook vaker HIV-positief – onbewust dan degenen die geen seks uitwisselden (13,2% versus 5,6%, P ≤ 0,001) en dit verschil bleef bestaan ​​in multivariabele analyse (aPR 1,34, 95% BI 1,05–1,69). In Paper 3 was de prevalentie van HIV onder vrouwen die seks uitwisselden 4,9%, ongeveer drie keer zo hoog als de prevalentie van HIV onder vrouwen die seks uitwisselden.